El incomprensible empecinamiento del consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, Javier Fernández Lasquetty, de mantener contra todos su planteamiento de privatización asistencial, lleva al analista a desmenuzar los pasos dados, para intentar atisbar a qué responden y si, realmente, son la respuesta al problema que se dice quiere resolver.
11/09/2013, José Ramón Repullo
Me gustaría llegar a tener la certidumbre y seguridad
en sí mismo que exhibe y derrocha el Consejero de Salud de Madrid, Sr.
Fernández-Lasquetty. Este señor lidera un amplio plan de
externalización-privatización de hospitales que no tiene precedentes en España
(ni fuera). Cuando le aplauden por ello, se jacta de ser un gran innovador, a
fuer de liberal consecuente; cuando le llueven las críticas, se refugia en lo
contrario, aduciendo que no es una novedad, y que todos, particularmente los
socialistas andaluces, hacen lo mismo, aunque de forma vergonzante. Pero tiene
razón cuando afirma que nadie se ha atrevido a realizar antes un proceso de
traspaso de activos del ámbito público al privado de la importancia
cuali-cuantitativa que tiene esta reforma (más de un millón de madrileños
afectados directamente, y un 18% de la población).
La diferencia entre una innovación y una
ocurrencia no está clara. Pero no parece que esta decisión se madurara ni
política ni técnicamente. De hecho, en el programa electoral de 2011 no había
ni rastro; en aquel año el "Modelo Madrid" se exhibía con orgullo, y
consistía en mostrar los nuevos hospitales mixtos que combinaban una empresa
pública sanitaria con una empresa privada para servicios generales
externalizados. Y también de la libre elección absoluta, por la cual era el
paciente el que decidía en qué hospital deseaba ser atendido.
Lo que fue motivo de orgullo en 2011, se
olvida y niega en 2012 con el llamado "plan de sostenibilidad" de
diciembre. Los hospitales mixtos ya no valían y había que pasar la empresa
pública a la gestión privada a toda velocidad; y se establecía un contrato
capitativo que actuaba de "corralito" para el encuadramiento de la
población en relación al hospital externalizado, otorgándole el control
económico de todo su gasto sanitario.
Cuando se pregunta a los políticos del Partido
Popular de Madrid sobre esta súbita conversión a la
"externalización", las respuestas van desde lo ideológico
(preferencia política respaldada por la mayoría absoluta) a lo pragmático (por
la crisis y el maltrato fiscal que España hace con Madrid, que lleva a hacerlo
a regañadientes y como medida de ajuste). En ambos casos, la pertinencia de la
medida debe ser juzgada por datos de eficiencia social (gasto en función de
resultados en salud, servicios, calidad y satisfacción). El brusco y radical
cambio exige, además, que la carga de la prueba sea aportada por quien quiere
introducir estas trasformaciones. Y la debilidad e inconsistencia de la
información económica ha sido clamorosa a lo largo de este proceso tan tortuoso
como conflictivo.
La radicalidad de las medidas, las prisas,
y el desinterés por dar explicaciones (es lo que tienen las mayorías absolutas)
llevaron a un rechazo enorme a las medidas de reforma, que tuvo varias señales
distintivas: unificó a toda la oposición política y a las organizaciones
sindicales, y, además, reclutó masivamente a trabajadores sanitarios que
plantearon una movilización sostenida (marea blanca) y activó un insólito
movimiento de médicos.
La movilización médica fue masiva e
incluyó tanto a los jóvenes como a los más mayores. Para los más jóvenes,
posiblemente fue la gota que colmó el vaso de la proletarización profesional y
el maltrato laboral: simplemente les parecía inaceptable la perspectiva de
pasar de depender de directivos apacibles en los hospitales públicos, a tener
como jefes a empresarios comerciales hiperactivos, que buscan el beneficio y
tienen instrumentos reales de penalización laboral o despido. La convicción de
que la buena medicina precisa de alternativas distintas a una meso-gestión
recrecida, con el peligro de comportamientos inclementes por el ánimo de lucro,
lleva a la protesta masiva y a la alianza con los pacientes, que son los que
también y en mayor medida están en situación de riesgo ante los sesgos de las
nuevas reglas de juego.
Los médicos mayores, muchos de ellos
protagonistas de la gran modernización de los años 70 y 80 de la medicina
hospitalaria española (hoy en la recta de la jubilación), se muestran cada vez
más enfadados por el maltrato profesional y la erosión de los servicios de sus
queridos (y también criticados) hospitales. En efecto, ya la operación de
apertura de hospitales nuevos desde 2007 se produce en buena medida
favoreciendo la movilidad desde los grandes hospitales de Madrid: en algunos
casos es correcta y corrige sobredotaciones; pero en otros casos se desviste a
un santo para vestir a otro.
Y esta dinámica se generaliza, y va
consolidando la tendencia a usar los grandes hospitales como sumidero de
entropía del sistema; todo lo que falta o sobra de los nuevos hospitales se
coge o se tira de los grandes. La crisis presupuestaria desde 2010 lo agrava:
porque los centros en régimen de concesión tienen blindado su presupuesto, y
por ello las reducciones deben hacerse con los centros de gestión directa (les
toca su parte y la de los vecinos). El enfado es evidente, lo que lleva en
período pre-electoral a que la Consejería de Salud monte un extraordinario
proceso de participación de especialidades médicas para la creación de planes
estratégicos; lo bueno es que esta vía mantiene entretenidos a los líderes
profesionales; lo malo es que la desatención posterior a su trabajo y esfuerzo
conduce a la desilusión y la hostilidad; y este malestar es finalmente
cosechado cuando se anuncia el plan de sostenibilidad, con privatizaciones no anunciadas,
y con medidas tan estrafalarias como la conversión del Hospital de la Princesa
en un insólito geriátrico de alta especialización.
La desafección de la profesión médica se
completa con una jubilación exprés en 2013 de los auténticos pioneros de la
sanidad pública española, cuya prórroga de jubilación queda abortada de un día
para otro, y sin ningún tipo de consideración o agradecimiento a su
contribución. Un daño injusto e innecesario.
Con este bagaje, y contra viento y marea,
la Consejería persevera en lanzar unos pliegos para el concurso de
externalización-privatización. Su lectura detallada produce mayor preocupación,
porque evidencia una enorme improvisación, y crea riesgos claros para las
finanzas y el servicio público. Por ejemplo, plantea un curioso modelo
capitativo, en el cual las empresas adjudicatarias pasan a custodiar todo el
gasto sanitario público de la población protegida que se le asigna; las áreas
sanitarias que quedaron abolidas en 2009, reaparecen ahora como método de asignación
de recursos económicos; como son hospitales pequeños, la parte del per-cápita
que usa el hospital (pacientes del área atendidos en su hospital) no es muy
grande, y deja una fuerte suma de dinero para compensar las derivaciones a
otros hospitales (pacientes del área, atendidos en otro hospital); esta suma de
dinero la retiene la empresa hasta que sea compensada el siguiente año (regalo
financiero innecesario e injusto). ¿Quién deja de percibir este dinero?: de
manera formal, el Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid, que debe actuar
de modulador financiero en los pagos; pero, de manera real, los hospitales de
gestión administrativa, que acaban teniendo que soportar en su presupuesto la
merma de recursos para atender a la demanda (tanto la propia como la derivada
por los hospitales privatizados): al estrangular la financiación de los grandes
hospitales se deteriora la asistencia de los pacientes propios, pero también de
la alta especialización de todos. Sólo florece la salud financiera de los
hospitales privatizados.
Y el concurso plantea unas cuantías
heterogéneas e inmotivadas: no explica por qué un habitante de Vallecas o de
Aranjuez tienen asignados per-cápitas diferentes; y por supuesto no hay
análisis de costes históricos o series históricas de datos de derivaciones
inter-centros.
Y, finalmente, se diseña un trasvase de
personal concebido para aligerar costes a las nuevas empresas, y concederles
todos los grados de libertad posibles para que reduzcan ulteriormente más
costes salariales y de personal. Para los sanitarios fijos del servicio público
(funcionarios y estatutarios) se ofrece un éxodo a destinos inciertos (o el
sometimiento a la nueva autoridad hospitalaria); para los interinos y
eventuales queda la rendición incondicional o el destierro al desempleo.
En estas condiciones no es de extrañar que
se vayan produciendo recursos e impugnaciones en todas las líneas de acceso al
poder judicial. Y otras consejerías de Sanidad (incluidas las del mismo signo
político) ante semejante desmesura, optan por trazar cortafuegos para no verse
afectados por un conflicto in crescendo.
La apertura de los sobres en el concurso
aporta nuevas sorpresas: emparejamiento perfecto entre ofertas y hospitales
(cero solapamientos, y cada oveja con su pareja). La competencia entre empresas
puede parecer perfecta en su formalidad administrativa, pero se revela como
inexistente cuando se observan estos resultados prácticos: por mucho menos que
eso los tribunales de la competencia sacan la tarjeta amarilla o roja. Las
probabilidades de que tres empresas se adjudicaran 6 hospitales sin chocar en
ningún caso, es menor que el 1%...; si se tratara de pruebas de paternidad,
cualquier tribunal diría que sin lugar a dudas ha habido un padre institucional
de esta criatura.
Todo esto aderezado de modificaciones del
concurso para hacerlo menos gravoso… para las empresas, reduciendo
dramáticamente las finanzas en pleno proceso de presentación de ofertas; lo que
además revela poca consideración y respeto para aquellas empresas que no
estuvieran previamente involucrados en el selecto pool de solicitantes. Y cual
tragicomedia aparece un adjudicatario pintoresco procedente de ultramar, al
parecer altamente especializado en surfear contratos y eludir cargas fiscales;
los empresarios sanitarios privados españoles se santiguan al ver como
compañeros de viaje a estos nuevos competidores, que al parecer entran a
concursar sin haberse leído bien los pliegos, como atestigua la peregrina idea
de desarrollar turismo sanitario para Marruecos desde la plataforma de los
hospitales externalizados…
A estas alturas, la Comunidad de Madrid
está en plena fuga hacia adelante; no importa que el plazo de depósito de
fianzas termine; se alarga a conveniencia para que entre el último de los tres
concursantes… tampoco importa mucho que la adjudicación exprés equivoque los
CIF de las empresas nuevas, poniendo el de las viejas constructoras… error
administrativo.
Y llegó la nueva suspensión cautelar del
Contencioso-Administrativo con los calores de septiembre y el aroma de vuelta
al cole; coincidiendo con el discurso del estado de la región. Y ahora resulta
que los magistrados y jueces cuando no dan la razón a la Consejería de Salud
hacen política y son indignos.
A estas alturas todos se dan cuenta de la
senda impracticable que ha ensayado la Consejería de Salud; van a la contra de
todo el mundo; y o no se percatan (difícil), o les da lo mismo (sorprendente),
o no son capaces de sacar la pata una vez que la han metido (el pecado de la
soberbia y la vanidad siempre acecha). Para los que no crean en las anteriores
explicaciones, siempre queda recurrir a los intereses personales y el efecto
deletéreo que tienen las "amistades peligrosas" en el mundo de la
política. No pretendo ofender, pero el currícula de anteriores consejeros
llevaría a cualquier hombre justo y prudente a hacer un escrutinio de las
salidas laborales en los próximos cinco o seis años de los actuales promotores
de la actual privatización; por supuesto que presentaré mis excusas si mis
malos pensamientos no se concretan (lo que deseo fervientemente).
La situación recuerda al automovilista que
conducía en sentido contrario por una autopista, y pensaba que todos estaban
equivocados. Alguien debería corregir el rumbo; a ser posible antes de que los
electores lo hagan. ¿No queda sentido común en el Partido Popular de Madrid?
Cierro estas reflexiones con unos párrafos
de gran nivel discursivo del auto de suspensión del Tribunal Contencioso
Administrativo de Madrid, de 2 de Septiembre (el subrayado es mío).
"Al margen de que esta cuestión [que la
gestión privada de la asistencia sanitaria reduciría costes] resulta una
incógnita en el momento actual (existen datos sobre países en los que la
gestión privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por, entre
otros factores, la interposición de más operadores) y al margen, también, de
que no se entienda bien cómo los responsables de la Administración, encargados
de la gestión pública de este servicio esencial, asuman sin más su
incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia, lo cierto es que, en un
supuesto tan particular como éste, asiste la duda al plantearse si el interés
general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administración o
si, por el contrario, el interés general demanda el mantenimiento del sistema
que ahora se pretende cambiar".
Pues eso; que los que se declaren
incompetentes para gestionar el servicio público de salud, que dejen este
sector a los muchos que creen que la gestión pública no es el problema sino la
solución. La buena gestión del servicio público es el reto; y la reactivación
del profesionalismo sanitaria es el instrumento. La solución está en la
micro-gestión responsable, no en la meso-gestión comercial.
J.R. Repullo pertenece al departamento de
Planificación y Economía de la Salud, Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de
Salud Carlos III
